Kognitiv terapi

Jeg kunne ha startet med å si at kognitiv terapi (eller kognitiv adferdsterapi, som KT også omtales som) er en psykoterapeutisk behandlingsform som først ble utviklet av A. Beck og A. Ellis, at utgangspunktet deres var behandling av depressive lidelser, og at den kognitive terapien med tiden har blitt utvidet som behandlingsmodell for alle psykiske lidelser, som angst, spiseforstyrrelser, psykoser, ruslidelser og personlighetsproblematikk. Videre ville det vært naturlig å se nærmere på ordet kognitiv, som er utledet av kognisjon, et begrep som omfavner alle de tankemessige prosessene som foregår i hjernen vår, som resonneringsevne, refleksjon, tolkning (les: feiltolkning). Så ville jeg fortalt at tankene våre utgjør fundamentet for kognitiv teori; og at disse styrer handlingene, følelsene og de kroppslige reaksjonene. Om tankene våre kunne jeg si at de ofte er raske og ubevisste, slik at vi ikke fanger opp dem opp; og at vi derfor har lett for å tro at det er de mange hverdagslige situasjonene vi kommer i, som utløser følelsene og handlingene våre – men slik er det ikke.

La meg heller starte med et eksempel: Hans, en pasient med agorafobi som er redd for å ta bussen. For Hans vil situasjonen «ta bussen» utløse betydelig uro, fordi bussen representerer en fare, og den hardbarkede agorafobiker går heller 2 mil for å komme dit han skal, enn å ta bussen. Men er det slik at det å ta bussen, er farlig (i visse mer utrygge områder av verdenen – ja, men i kongeriket?)? Om så er tilfelle, ville ikke alle unngått å ta bussen? Og ville ikke da markedet for busser, raskt havne i fritt fall? Slik er det nå ikke; de fleste mennesker tar bussen uten problemer. Hvor ligger så forskjellen mellom Hans og busspassasjeren? For situasjonen er den samme for begge. Forskjellen ligger i hvilke tanker de gjør seg om situasjonen. Busspassasjeren kan tenke at bussen er den raskeste måten å komme seg dit hun skal. Dette er en nøytralt ladet tanke, og den skaper ikke uro. Hans, derimot, kan ha tanker som «tenk om det skjer meg noe, hvordan skal jeg da komme meg ut eller få hjelp?» eller «jeg er innestengt» eller «jeg dør». Disse tankene har en helt annen kvalitet, de er både skremmende og skaper utrygghet – de innebærer fare – og dermed får han en kraftig urofølelse. Alle angstlidelser skyldes at tankene som ligger bak, på en eller annen måte representerer en fare. For angst­mekanismen er kroppens biologiske måte å forholde seg til fare på. Kjekt nok når man må løpe for livet for å unngå å bli spist av en tiger; mindre kjekt når man ikke gjør annet enn å løpe for livet for å unngå alle imaginære tigrene som labber rundt i kongeriket (noen får arrestere meg om de har sett levende tigre i Norge andre steder enn i Dyreparken eller på sirkus). Veldig slitsomt, og veldig unødvendig. Slik blir angst (ved siden av depresjon) en av de store energityvene, enten den fortoner seg som et forferdelig angstanfall, eller som en mer vedvarende bekymringsangst. I kognitiv terapi ved angstlidelser vil vi jobbe med de underliggende tankene som skaper uro, og utsette dem for de verste prøvelser (ingen grunn til å ta på seg silkehanskene), til vi slutter å tro på dem (eller i det minste tror langt mer på de mer nøytralt ladete tankene).

Altså (litt repetisjon tar vi ikke skade av, og her kommer den nesten magiske ABC-formelen)

                                                                    A –> B –> C

Eller: I en bestemt situasjon (Activating event), dukker en tanke/tolkning (Belief) opp, og dette gir konsekvenser (Consequence) i form av handlinger, følelser og kroppslige reaksjoner.

Derfor: Farlige tanker gjør oss redde, og vonde/triste tanker gjør oss nedstemte.

Mange tror at kognitiv terapi handler om å tenke positivt. Positivt høres bra ut, men er ikke nødvendigvis alltid like lurt. Ta for eksempel Per, hypokonderen (et dårlig ord for en pasient med helseangst), som har en 600 sider lang journal hos fastlegen – der 596 av dem handler om forskjellige, mulige føflekker på kroppen – og som er på fornavn med alle hudlegene i fylket. Per har nå tatt grep og lest en bok om positiv psykologi, og bestemmer seg for å tenke positivt. Så når han oppdager en ny føflekk, som både vokser veldig raskt; buler ut og er blå, grønn og sort samtidig; tenker han positivt: «dette går bra». Og dette gjentar han til det, litt for sent, går opp for ham at denne gangen fikk han ekte føflekkreft. Life sucks.

Nei, fullt så positive er ikke kognitive terapeuter. Det er vesentlig at tankene våre er realistiske, og nå er vi her: vi kommer ikke utenom to kjedelige begreper (men du verden så viktige de er) – hensiktsmessig og uhensiktsmessig. Det er de uhensiktsmessige tankene vi har, som leder til uhensiktsmessige handlinger og følelser. Her er det viktig å presisere hva en kognitiv terapeut mener med følelser; det er de biologiske fenomenene som er felles for alle mennesker. Der er nogen uenighet om antallet, men denne terapeuten er enkel og kjedelig, og forholder seg kun til 4: uro, glede, nedstemthet og sinne. Derimot, når man hører mennesker snakke, skulle man tro at man ikke gjør annet enn å føle – «jeg føler meg dum», «jeg føler meg stygg» og mange andre «følelser». Beklager folkens, men dette er ikke følelser, det er tanker. Og man trenger ikke doktorgrad i astronomi for å forstå at tankene nevnt over i det store og hele er uhensiktsmessige. Så det er det andre man gjør i kognitiv terapi (du har allerede forstått at det første man gjør, er å lære ABC-modellen): forsøker å avdekke de uhensiktsmessige tankene som bidrar til å fylle livene våre med uro og nedstemthet, slitenhet og annet gruff.

Når man så har avdekket disse tankene (og det kan i noen situasjoner være utfordrende), gjelder det å undersøke dem nærmere. Se om de stemmer. Stille dem til veggs. Kjøre en «mental rettssak». For heldigvis er det slik, at når tankene blir gjenstand for mer inngående granskning, avkles de raskt. På samme måte som aktor plukker alibiet til Jon, som nekter enhver befatning med saken, fra hverandre. For ordens skyld: Jon var han som ranet banken, men glemte å ta på seg finlandshetten, la igjen lommeboken sin i skranken, ba om at ransutbyttet skulle innbetales til den kontoen han selv disponerte i den aktuelle banken, som han for øvrig også arbeidet i. Det gjelder hele tiden å utfordre tankene, og som tidligere nevnt – glem silkehanskene. For om du tenker om deg selv at du er «dum», hvilke holdepunkter har du for det? Hva taler for og imot? Hva ville andre sagt om deg – eller hva ville du sagt til andre som hadde fortalt deg dette? Tenkte du slik tidligere om deg selv? Og et ledende spørsmål til sist: er det hensiktsmessig å tenke slik? Det er her D kommer inn. D står for Dispute, eller drøftelse, om du vil. D’ene er de hensiktsmessige motstykkene til B’ene, de hensiktsmessige tolkningene (ja, du har for lengst sluttet å bruke «positiv»). Det er disse vi ønsker å tro på, og det er disse, som når vi tror på dem, gir oss hensiktsmessige handlingsmønstre og følelser.

Dette er for enkelt til å være sant (og vi har alle brent oss på lokketilbud, har vi ikke?). Vel, kognitiv terapi er ikke noe lokketilbud. For selv om modellen er enkel, kreves det hardt arbeid for å kunne lykkes (jada, du hørte ordet «hjemmeoppgaver». Og hver gang, også). Samtidig gjør modellens enkelhet det mulig for svært mange mennesker å identifisere seg med denne, samt å forstå sine egne problemer i lys av modellen. Og dette gir et nødvendig utgangspunkt for den endringsprosess man ønsker. Psykoterapi er hardt arbeid for å gi en endring i ønsket retning. Med kognitiv terapi får man verktøy man kan bruke. Nå er kognitiv terapi langt mer enn en rent instrumentell tilnærming til problemene; men det kan ikke stikkes under en stol at verktøyet fungerer.

Og det er ikke bare tankene og tolkningene våre vi utfordrer. Det er også viktig å utfordre de uhensiktsmessige handlingene våre (derav adferdsterapi). La oss ta et eksempel med Ole. Han har grunnleggende tanker om seg selv at han er dum (og denne typer tanker kan lett lede til nedstemthet). Grunnleggende tanker om oss selv, som vi i stor grad tror på, selv om disse tankene ofte er ubevisste for oss, kaller vi grunnleggende leveregler. Disse blir styrende i de forskjellige situasjonene vi møter i hverdagen vår. Så når Ole skal ha eksamen om en uke (A), vekker det gjerne en tanke (B): jeg stryker. Dette er en konsekvens av at Ole tenker om seg selv som dum: Hvis jeg går opp til eksamen, så stryker jeg. En slik tankemessig avledning av en grunnleggende leveregel, knyttet opp mot en bestemt situasjon, kalles en sekundær leveregel (og har ofte formen: hvis …, så …). Ettersom Ole er sikker på at han stryker (B), handler han deretter: han kutter ut lesingen (C), for det har jo ingen hensikt, ettersom han stryker uansett.  Og når eksamensdagen endelig kommer, hender gjerne ett av to: 1) Han møter ikke opp (og gjett hva: han strøk!); 2) han møter opp, men leverer straks den obligatoriske timen er gått, og gjett hva: han strøk. Dermed har han fått bekreftet at han er dum; sirkelen er sluttet i all sin logikk; og vi har her vært vitne til en selvoppfyllende profeti. Men hva om Ole, i stedet for å kutte ut lesingen, handlet motsatt? Det vil si leste og jobbet mye med stoffet. Hva er sannsynligheten da, for at han hadde strøket? Livet gir oss ingen garantier, men det er langt mer sannsynlig at han hadde bestått, fremfor å stryke. Og dersom han hadde bestått, ville han måtte endre den sekundære leveregelen til en mer hensiktsmessig variant enn den forrige: Hvis jeg leser til eksamen, så kan jeg stå (du ville jo selvfølgelig ikke forsøkt deg på den positive varianten: hvis jeg leser til eksamen, så står jeg garantert). Et viktig poeng: Ved å velge annerledes enn det den første tanken får henne til, kan en deprimert person oppleve mindre nedstemthet, samt også begynne å tro på muligheten til å påvirke egen situasjon. Selvmarinering (i B’er) er dessverre langt mer utbredt hos den depressive pasient, og utelukkende uhensiktsmessig.

Eksponering, som i stor grad brukes ved angstlidelser, handler nettopp om å bryte med de vante handlingsmønstrene. Tilbake til Hans. Han unngår å ta bussen. På den måten slipper han unna den «farlige» situasjonen, og unna angsten som ellers ville blitt utløst på bussen. Den sekundære leveregelen: hvis jeg unngår å ta bussen, så går deg bra, forsterkes. Unngåelse er den store, stygge ulven, som ikke bare er et sentralt kjennetegn ved angstlidelser, men også ved depressive tilstander. Unngåelse har som mål å skape trygghet der og da – og det gjør den oftest – problemet er bare at det helles mer bensin på det underliggende angstbålet. Som å late vannet i buksen for å holde seg varm. Eksponering er derfor en viktig del av behandlingen. Den må dog gjøres på riktig måte. Noen praktiserte flooding – en ekstrem form for eksponering – for eksempel å låse inn en araknofobiker inn i et rom fullt av edderkopper. Det fungerte sikkert bra for de som ikke ble psykotiske eller døde av angst (neida, det er ikke mulig å dø av angst i seg selv – du må ikke glemme at angstmekanismen er den biologiske overlevelses­mekanismen vår).

Struktur og realistiske målsetninger er vesentlig i kognitiv terapi. Det er sikkert hyggelig å snakke om været – i det minste når dette er bra, men den kognitive samtalen har et helt annet fokus (det forutsettes her at det ikke dreier seg om noen vær-vrangforestillingslidelse hos pasienten) – nemlig endring av dysfunksjonelle tolkninger. Strukturen i timene hjelper å definere og avgrense problematikken, å gjøre den håndterlig fremfor kaotisk, og å ta tak i den. En del av strukturen er utarbeidelsen av en kognitiv kasusformulering, en definering av problemer, uhensiktsmessige tolkninger og mål. Pasienten må bli en aktiv deltager i sin egen endringsprosess. «Doktor, gjør meg frisk»-tankegangen fungerer ikke. Det anbefales i disse tilfellene å kontakte tryllekunstner i stedet. Målene for behandlingen må også være realistiske – «jeg vil aldri bli deprimert noen gang i fremtiden» er like urealistisk som uhensiktsmessig. Vi kan ikke forutsi hva som vil hende i fremtiden. Vi kan derimot ta grep for å mestre tidligere og aktuelle problemstillinger, og dermed også bli bedre rustet til å møte fremtidige utfordringer. Det forebyggende aspektet er til stede i kognitiv terapi.

Jaja – det får holde med prat om kognitiv terapi. Du lurer kanskje på hvordan det gikk med vennene våre? Vel, Hans tar bussen den dag i dag; den ekstreme Per (som eksisterer et sted der ute, men i dette tilfelle er resultat av u.t. fantasi) er sikkert i live – selv ikke den mest garvede positivist ville klare å overtale ham til ikke å gå til legen den gangen kreften ble ekte; mens Ole stod på den neste eksamenen. Jeg kunne fortalt om Berit som holdt foredrag for sine medstudenter uten å løpe ut av auditoriet i panikk, om Lars som kjørte igjennom tunnelene i stedet for omveier på 4 timer, og om andre. Men det er ikke poenget. Jeg håper derimot at du har fått litt innblikk i hva kognitiv terapi er, og om det kan være en behandlingsform som passer for deg, i likhet med så mange andre.

 

Hjemmesiden til Norsk forening for kognitiv terapi: www.kognitiv.no.